Injusticia epistémica y psicoterapia

El presente texto se traduce como parte de nuestra la alianza que tenemos con la American Philosophical Association. Puedes leer el artículo original, en inglés, en el blog de la American Philosophical Association.

Disclaimer: La siguiente publicación se basa en una charla titulada Injusticia epistémica en psicoterapia, la cual formó parte del simposio oriental de la APA (2022) sobre agencia e injusticia epistémica en psiquiatría.

Si alguna persona ha ido a psicoterapia (me referiré simplemente a «terapia» en el resto de esta publicación), probablemente esté familiarizado con terminar una sesión y sentirse bastante mal. Esto puede suceder por una serie de razones: tal vez surgieron recuerdos de experiencias difíciles, tal vez su terapeuta lo presiona a examinar algunas cosas que realmente no le gustan o tal vez sienta que ella y su terapeuta están discutiendo el uno con el otro. Muchas veces estas experiencias son aceptables porque se esperan. Después de todo, se supone que la terapia no es divertida y, a veces, las cosas empeoran antes de mejorar. Sin embargo, a veces estas experiencias pueden indicar problemas. Lamentablemente, existen malos terapeutas. O hay terapeutas que son buenos, pero no son adecuados para lo que se podría necesitar. Además, existen tipos de terapia que no son útiles para todos. En resumen, muchas cosas pueden salir mal en entornos terapéuticos y la terapia puede generar daños importantes. Es sorprendente, por lo tanto, que incluso cuando se presta tanta atención al estudio de la eficacia de varios tipos de terapia, se haya prestado muy poca atención a los tipos de daños que la terapia puede producir o a la frecuencia con la que ocurren¹.

Volvamos a una de las situaciones que tiene el potencial de hacer que una persona salga de una sesión de terapia sintiéndote peor que cuando la empezó: la sensación de que ella y su terapeuta discuten el uno con el otro. Esto puede suceder sin importar cuál sea el contenido de la discusión, pero quiero centrarme en los casos en los que esa persona y su terapeuta parecen tener interpretaciones muy diferentes de quién es ella: la comprensión de sí mismo parece ser muy diferente de la de su terapeuta, en algún sentido que realmente importa. Por ejemplo, el terapeuta puede insistir en que el paciente pospone la escritura debido a la ansiedad, mientras que el paciente se siente seguro de que simplemente es perezoso. A menudo es probable que el terapeuta sea el que tenga razón, pero no siempre.

En el caso anterior, quizás el paciente sufra un trastorno de ansiedad que afecta muchas áreas de su vida, pero su capacidad para escribir no se ve afectada por la ansiedad; sin embargo, el terapeuta insiste en que es así. Ese tipo de conversación con respecto al autoconocimiento (en este caso sobre la relación entre la pereza y la escritura) puede conducir a un tipo de daño significativo que he denominado: injusticia epistémica con respecto al autoconocimiento en psicoterapia y se explica de acuerdo con el ejemplo anterior: como consecuencia de la insistencia del terapeuta, es posible que el paciente se convenza de que no escribe debido a la ansiedad. Ahora tiene una creencia falsa sobre él mismo, reemplazando una creencia verdadera. Incluso si se mantiene firme en la creencia de que la pereza explica su incapacidad para escribir, es posible que ahora tenga un menor grado de confianza en esa creencia.

Por supuesto, el hecho de que el paciente se comprenda menos a sí mismo no significa por sí solo que haya ocurrido alguna injusticia epistémica. Podría tratarse simplemente de un caso de mala suerte, por lo que tendré que decir más al respecto. Por ahora, me enfocaré en la importancia de ir a terapia y perder el autoconocimiento. Si bien el papel de la injusticia epistémica en la restricción del autoconocimiento no es exclusivo de este contexto, aquí es particularmente devastador, porque: 1) es más directo y 2) uno de los objetivos principales de la terapia es, de hecho, aumentar el autoconocimiento. Es importante, tanto para pensar en la terapia como para pensar en la injusticia epistémica, que identifiquemos y caractericemos el daño que causa este tipo de disparidad.

Las personas van a terapia por muchas razones diferentes, y existe una amplia gama de contextos en los que la gente recibe terapia. Algunas de estas diferencias son importantes, por lo que me centraré aquí en los casos en los que alguien recibe terapia como parte del tratamiento de una enfermedad mental diagnosticada —no importará para el argumento si el lector rechaza el concepto de enfermedad mental, aunque si el terapeuta concibe que el paciente tiene una enfermedad mental y el paciente se identifica, en cambio, como loco, esto requeriría cambiar algunas de las cosas que afirmaré—. Un problema familiar para muchos que asisten a terapia para una enfermedad mental es la pregunta: ¿qué soy yo y qué es la enfermedad?² El paciente podría preguntarse si algo en particular que pensó, dijo o hizo fue su enfermedad. John Sadler le ha dado un nombre³ a la dificultad de distinguirse de la enfermedad mental: ambigüedad acerca de la propia enfermedad. Él y otros han argumentado que reducir o resolver la ambigüedad sobre la propia enfermedad es necesario (aunque no suficiente) para la recuperación. Por lo tanto, parte de la tarea de la terapia implica que el paciente trabaje para comprender quién es, con una enfermedad particular o recuperándose de ella.

Dings y Glass⁴ han ofrecido un análisis de los obstáculos epistemológicos que una persona puede encontrar al intentar reducir la ambigüedad sobre su propia enfermedad. Entre los obstáculos que identifican está el hecho de que la pérdida de confianza del paciente en su propia comprensión de quien es —que con frecuencia acompaña a las enfermedades mentales— requiere confiar en los demás y asumir que tienen autoridad y experiencia a la hora de eliminar la ambigüedad sobre su enfermedad. Aquí es donde creo que surge el potencial de injusticia epistémica.

El enfoque del terapeuta hacia la tarea de suprimir la ambigüedad está determinado, en gran parte, por su comprensión de la enfermedad. Al analizar la injusticia epistémica en psiquiatría, Crichton, Carel y Kidd⁵ distinguen entre condiciones contributivas globales y específicas. Las condiciones contributivas globales son aquellas que pueden afectar a cualquier paciente con una enfermedad mental (por ejemplo, los estereotipos negativos sobre las personas con enfermedades mentales en general). Las condiciones contributivas específicas reflejan características de enfermedades mentales particulares. Por ejemplo, si una persona que tiene un trastorno alimentario afirma odiar la textura de ciertos alimentos ricos en calorías y se niega a comerlos, un terapeuta podría insistir en que no le desagrada la textura y que su negativa refleja los patrones de su trastorno alimentario. Además, podría argumentar que la insistencia del paciente en que este no es el caso indica una falta de comprensión de su enfermedad. Parece probable que, en el contexto de la terapia, condiciones contributivas específicas sean las que realmente conduzcan a la injusticia epistémica.

La necesidad de depender, en parte, de otras personas para comprendernos a nosotros mismos ciertamente no es específica de la terapia: nuestra comprensión de nosotros mismos siempre está moldeada por los demás. Esto crea lo que McConnell⁶ identifica como una vulnerabilidad en la coautoría de nuestra propia narrativa. Según las visiones narrativas del yo, nos constituimos —en parte significativa— a través de las narrativas o historias que construimos sobre nosotros mismos, nuestro pasado y nuestro futuro. Nosotros y nuestros coautores confiamos parcialmente en arquetipos narrativos para desarrollar nuestra autocomprensión. Si bien estos arquetipos generalmente desempeñan un papel en una etapa más temprana de nuestras vidas, antes de que desarrollemos nuestras propias habilidades de autor, encontrarnos en circunstancias nuevas e imprevistas puede aumentar nuestra necesidad de recurrir a los arquetipos para desarrollar una nueva autocomprensión. Ciertamente, una enfermedad o angustia importante se encuentran entre los tipos de circunstancias que pueden tener este resultado.

La psicoterapia crea lo que McConnell llama una vulnerabilidad (dependiente del contexto) en la coautoría, ya que el terapeuta tiene una fuerte influencia en la autonarrativa del paciente y el potencial de socavar su poder de autor. Al considerar las consecuencias que esta vulnerabilidad tiene para los profesionales de la salud, en general, McConnell enfatiza que escuchar atentamente la autonarración del paciente es esencial, y no hacerlo socava su poder de autor. Él también sugiere que el profesional de la salud debe proporcionar al paciente recursos narrativos que sean adecuados para construir una narrativa de recuperación o manejo de la enfermedad. Como ejemplo, señala que la integración de un diagnóstico de diabetes tipo 2 en la narrativa del paciente puede ayudarle a gestionar mejor su propio cuidado. En el caso de la psicoterapia, si bien es posible que los pacientes estén lidiando con enfermedades como la diabetes o el cáncer, los arquetipos narrativos relevantes también incluirán diagnósticos psiquiátricos basados ​​en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5)⁷.

Aunque no es cierto que otros tipos de enfermedades se incorporen fácil y sin problemas a las autonarrativas, las enfermedades mentales presentan un desafío especial. Parte de esto se debe a la forma en que aspectos del yo y de la autocomprensión son constitutivos de los trastornos mentales, pero otra parte se debe a la forma en que los diagnósticos del DSM funcionan como arquetipos. Tekin⁸ ha argumentado que el DSM es un arma de doble filo cuando se trata de la autocomprensión de los pacientes porque, si bien ofrece recursos narrativos para la misma en el contexto de una enfermedad, un tratamiento y una recuperación específicos, el hecho de que esos recursos se basen en el modelo biomédico de la enfermedad —y no incorporen muchos aspectos de la vida de los pacientes que puedan contribuir a su angustia— significa que comprenderse a uno mismo y a su enfermedad utilizando los diagnósticos del DSM como arquetipos puede conducir a una autocomprensión defectuosa.

Volviendo a Sadler, él sostiene que la visión en tercera persona del médico y la visión en primera persona del paciente constituyen una “brecha de perspectiva” que debe cerrarse en el curso de la psicoterapia. El trabajo del terapeuta es traducir la experiencia del paciente en una construcción científica o teórica. En la medida en que el terapeuta utilice el DSM como base para guiar al paciente a reducir la ambigüedad de su propia enfermedad, y en la medida en que el paciente lo tome como autoridad —continuando la desconfianza en algunas creencias sobre sí mismo que entran en conflicto con este conocimiento de tercera persona—, aumenta el potencial de que la injusticia epistémica contribuya a un autoconocimiento empobrecido o incorrecto. Los contextos de terapia de grupo pueden aumentar este riesgo debido a una mayor probabilidad de tomar el diagnóstico del DSM como unificador de las experiencias del grupo, y porque los recursos compartidos del grupo contribuyen a que los pacientes cuya autocomprensión contrasta con la comprensión compartida de la enfermedad y la recuperación tengan otra fuente. de autoridad confiable que cuestiona la confianza en su propia capacidad autoral.

Permítanme ahora revisar el argumento fundamental que planteo en el artículo: una de las tareas de la terapia es reducir o resolver la ambigüedad de la propia enfermedad y ofrecer al paciente una mejor comprensión de sí mismo. La ambigüedad acerca de la propia enfermedad puede generar dudas o desconfianza del paciente sobre sus propias experiencias, lo que significa que él (a menudo) necesitará depender más del conocimiento y la experiencia de los demás, incluido su terapeuta. Esto coloca al paciente en una posición de vulnerabilidad en la coautoría. Debido a que el DSM ofrece un marco defectuoso para la autocomprensión de los pacientes porque puede fundamentar el surgimiento de condiciones específicas que contribuyen a la injusticia epistémica y porque puede servir como un recurso importante —tanto para el terapeuta como para el paciente— para resolver la ambigüedad de la enfermedad, hay una oportunidad real para que surja en el curso de la psicoterapia la injusticia epistémica respecto al propio conocimiento del paciente. Dado que una tarea fundamental de la terapia es aumentar el autoconocimiento, esto me parece un tipo de injusticia epistémica especialmente perversa.

Notas

[1] Rozental, A. (2016). Negative Effects of Psychological Treatments: An Exploratory Factor Analysis of the Negative Effects Questionnaire for Monitoring and Reporting Adverse and Unwanted Events. Plos One, 1-22. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0157503

[2] Ghaemi, S. N. (2013). What is Me? What is Bipolar? Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 20(1), 67-68. https://philpapers.org/rec/GHAWIM

[3]Sadler, J. (2007). The Psychiatric Significance of the Personal Self. Psychiatry Interpersonal & Biological Processes, 70(2), 113-129. https://www.researchgate.net/publication/6176708_The_Psychiatric_Significance_of_the_Personal_Self

[4] Dings, R. y Glass, G. (2020). Self-Management in Psychiatry as Reducing Self-Illness Ambiguity.  Philosophy, Psychiatry, and Psychology, 27(4), 333-347. https://philpapers.org/rec/DINSIP-2

[5] Crichton, P., Carel, H. y Kidd, I. J. (2017). Epistemic Injustice in Psychiatry.  Psychiatry Bulletin, 41, 65-70. https://philpapers.org/rec/CRIEIA-2

[6] McConnell, D. (2016). Narrative self-constitution and vulnerability to co-authoring. Theoretical Medicine and Bioethics, 37(1), 29-43. https://philpapers.org/rec/MCCNSA-2

[7]American Psychiatric Association. (2023). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR). https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm

[8] Tekin, Ş. (2011). Self-concept through the diagnostic looking glass: Narratives and mental disorder. Philosophical Psychology, 24(3), 357-380. https://philpapers.org/rec/TEKSTT

La imagen de cabecera se utiliza de acuerdo a nuestros términos de uso de imágenes. Para más información, visite nuestros términos de uso.

Artículo de:

¡Apóyanos a seguir llevando la filosofía a la red!

Suscríbete a Στοά, el newsletter gratuito de Filosofía en la Red: recibe noticias, novedades e información relacionada con nuestra plataforma: ¡nuestra comunidad supera los dos mil seguidores! Pero, si buscas un poco más —y deseas apoyarnos—, te ofrecemos una membresía de pago con planes anuales o mensuales. Tu aporte financiero nos permite mantener este proyecto sin paywalls.

Beneficios de la membresía:

• Correo semanal: recibe un adelanto de los artículos que publicaremos.

• Insider: entérate de nuestros nuevos proyectos antes que nadie, así como descubre el backstage de Filosofía en la Red.

• Club de Lectura: accede sin coste adicional a nuestro club de lectura, que tiene una cuota de recuperación.

• Grupo de WhatsApp: un grupo privado para platicar, debatir y compartir de forma más cercana y directa.

O si lo prefieres, puedes hacernos una donación. Tu respaldo es vital para nosotros. Tu apoyo nos da la energía y el ánimo para continuar adelante.

💖 Donaciones 💖

España y el resto del mundo: https://donate.stripe.com/aEU28rfBCbag1VK9AC

México: https://donate.stripe.com/3cs8wP1KMa6c9oc5kn

🏦 Trasferencia bancaria 🏦

España (IBAN): ES5868930001790000133394 [Nickel]

México (CLABE): 138580000017882412 [ABC Capital]

¡Gracias por estar y formar parte de la comunidad Filosofía en la Red!